Качественная терапия через поколения.
                
 Поиск
  • Cайты Гедеон Рихтер:
 
Вход для специалистов



   Видео Доклады



   Виртуальный 3D тур



Архив

18.03.2005


Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов.


Автор:


Академик РАМН, профессор
В.Н. Серов

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва


Резюме:

Неблагоприятные последствия абортов связаны с воспалительными осложнениями и нарушением менструальной функции.Вследствие воспалительных осложнений может раз­виваться хронический сальпингофорит и бесплодие, а на фоне нарушений меструальной функции прогестеронде-фицитные состояние - и эндометриоз, миома матки, ги­перпластические изменения в яичниках и эндометрии.

Подробное описание:

Неблагоприятные   последствия  абортов  связаны  с воспалительными   осложнениями   и   нарушением менструальной функции.

Вследствие воспалительных осложнений может раз­виваться хронический сальпингофорит и бесплодие, а на фоне нарушений меструальной функции прогестеронде-фицитные состояние - и эндометриоз, миома матки, ги­перпластические изменения в яичниках и эндометрии. Послеабортные осложнения во многом зависят от преморбидного фона, срока беременности и повторных абортов. Если женщина перенесла 3 и более абортов, можно с уверенностью утверждать, что у нее имеют ме­сто воспалительные изменения и нарушения менстру­ального цикла.

Реабилитационные мероприятия после абортов многообразны - используются физиотерапевтические средства (электрофорез, низкоинтенсивный лазер), ан­тибактериальная терапия, диетотерапия, адаптогены. Существенную роль в восстановительном лечении игра­ет психотерапия.

И все же наш многолетний опыт и научные исследо­вания показывают особую роль гормональной контра­цепции в реабилитации женщин после аборта.

Было установлено, что в эндокринной системе после аборта возникают послестрессовые изменения. Повы­шена выработка кортикоидных гормонов, эстрогенов, ФСГ, АКТГ. Гормональные изменения могут наблюдать­ся 6-12 месяцев, и дополнительные отрицательные фа­кторы в это время оказываются особенно патогенными.

Наблюдая 3 группы женщин после абортов, мы об­наружили, что у 6% женщин в течение 3-5 лет возника­ет эндометриоз с маточными кровотечениями и харак­терной ультразвуковой картиной для аденомиоза. Если после аборта женщина получала эстроген-гестагенные препараты в течение 5-6 месяцев, проявлений эндометриоза не было. Использование в послеабортном перио­де внутри маточных контрацептивов (спирали с медью) повышало возможность заболевания эндометриозом до 9%. Проблема абортов и последствий после них в нашей стране имеет особое значение. Несмотря на снижение числа абортов в последние 12 —15 лет ежегодно произ­водится до 2 млн. прерываний беременности. Следова­тельно, на каждые роды приходится 1,5 аборта. Из 4 первобеременных двое делают аборт. К сожалению, до сих пор основным методом планирования семьи в нашей стране является аборт. Аборты производятся во всех странах мира, причем там, где они запрещены, число их не меньше, чем в странах с разрешенным абортом. Од­нако если в Голландии на 1000 женщин фертильного возраста у 5-6 беременность заканчивается абортом, в Германии у 8-10, в России - у 60-70.

Последствия и осложнения, связанные с повторными абортами, можно разделить на ближайшие, непосредст­венно возникающие после операции, и отдаленные. Ес­ли ближайшие осложнения преимущественно воспали­тельного характера, то отдаленные становятся причиной нарушений менструальной функции.

Многие специалисты связывают большое число бес­плодных супружеских пар в стране с последствием абортов.

Привычное невынашивание беременности, прежде­временные роды также связывают с абортами. Научные данные свидетельствуют о том, до 30% перинатальных потерь обусловлены самопроизвольным прерыванием беременности и преждевременными родами у женщин, ранее прерывавших беременность.

В нашей стране в структуре материнской смертности аборты составляют 25-30%.

Непосредственные осложнения после абортов -воспалительные, они возникают у 3-4% женщин в виде эндометрита, сальпингофорита.

И все же наиболее многочисленными и тяжелыми являются нарушения менструальной функции с последу­ющим возникновением эндометриоза, миомы матки, ги­перпластических процессов в эндометрии, «вторичных» поликистозных яичников, иногда метаболического син­дрома. Осложнения, связанные с нарушениями менст­руальной функции, развиваются исподволь, постепенно, чаще всего первые клинические проявления эндометри­оза, миомы, гиперпластических процессов возникают через 3-5 лет после повторных абортов. В связи с позд­ними клиническими признаками их не связывают с про­веденными ранее абортами. При повторных абортах на­рушения менструальной функции регистрируются у 25-30% женщин.

Редким, но тяжелым осложнением аборта является хрониосепсис. Последний следует относить к аутоим­мунной патологии, поддерживающейся аутолизом тка­ней матки. Только удаление матки позволяет добиться положительного результата, в то время как антибакте­риальная терапия при хрониосепсисе малоэффективна.

Таким образом, после повторных абортов у 3-4% женщин отмечаются воспалительные осложнения и у 25-30% - нарушения менструальной функции с недоста­точностью 2 фазы цикла, относительной гиперэстрогенией, у части женщин с ановуляцией. Вслед за дефици­том прогестерона развиваются пролиферативные про­цессы в репродуктивной системе - эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, рецидивирующие поли­пы, аденомиоз, гипертекоз, текоматоз и поликистоз яич­ников, мастопатия. Конечно, возникновение осложнений связано не только с абортом, но и многими другими причинами - генетическими, экологическими, средовыми и др. В.Н. Серов, А.А. Кожин обосновали понятие эколого-репродуктивного диссонанса, непосредственно влияющего на здоровье женщин. Организм женщины в современных условиях находится под постоянным стрессовым воздействием.


Последнее обстоятельство форсирует элевационный механизм регуляции менструальной функции и способствует приближению старости и нарушению регуляции менструального цикла.

Элевационному процессу противостоит ингибирующее влияние нормальной беременности и послеродовой лактации. Менструации прекращаются, и пролиферативные процессы в репродуктивной системе снижаются. Если женщина рожает 3-4 раза и кормит грудью по 1-1,5 лет, то репродуктивная система «отдыхает» 7-9 лет. За это время естественным образом тормозится преждевременное повышение активности гипоталамо-гипофизарной системы.

Положение женщины в условиях нашей страны не только не позволяет ей выполнять программу материнства, но мешает возможности полноценно участвовать в воспитании детей. Вовлеченная в производство, вынужденная интенсивно трудиться вскоре после родов, женщина в полной мере испытывает давление трудных социально-экологических условий. В этом и состоит эколого-репродуктивный диссонанс. Женщина вынуждена ограничиться 1-2 родами и выполнять все максимальные нагрузки современного общества. Отрыв от природы, лишение полноценной репродуктивной функции сказывается на организме женщины значительно болезнее, чем на организме мужчины, т.к. последний менее зависит от реализации репродуктивной функции.


Отсутствие нормальных беременности и родов сочетается с повторными абортами, которые особенно болезненно отзываются на репродуктивной функции, резко подстегивая элевационный механизм регуляции.

Следует иметь в виду, что патогенное влияние абортов связано в первую очередь со стрессовым состоянием. Наши исследования по послеродовым (послеабортным) нейроэндокринным заболеваниям показали, что для репродуктивной системы особенно значимы стрессы, связанные с беременностью, родами, заболеваниями ребенка.

Аборт является «гормональным ударом» вследствие разрушения эндокринной системы беременности. Но в большей степени аборт - это сложный стресс, психологическая драма несостоявшейся беременности, семейных трудностей, несбывшихся надежд.

Наряду с послеродовыми и послеабортным ней-ро-эндокринными нарушениями мы (В.Н. Серов, А.А. Кожин, 1998 ) занимались моделированием результатов стресса на животных. Использовали несколько моделей. Крысы круглосуточно облучались светом. Для животных, ведущих «ночной» образ жизни, круглосуточное освещение является стрессом и вызывает нарушение овариального цикла, выключается овуляция.

Прекращается овуляция и наблюдается постоянная течка. К тем же результатам приводит обездвиживание (помещение крысы в станочек, мешающий ей двигаться по 4-5 часов в сутки) или «водная» модель, когда крыса находится в ванночке с водой по 2-3 часа в сутки. Все стрессовые ситуации проявляются одинаково - ановуля-цией. Вслед за ановуляцией развивается поликистоз яичников. Анатомические изменения в яичниках во многом напоминают те изменения, которые происходят при синдроме поликистозных яичников у женщин. Формирование поликистоза яичников у крысы на фоне стрессового воздействия происходило в течение 35-40 дней.

У женщин на фоне послеродовых нейроэндокринных изменений «вторичные» поликистозные яичники развиваются в течение 3-4 лет. В периоде формирования анатомических изменений лечение и профилактика могут быть значительно эффективнее того воздействия, которое возможно после образования анатомических изменений.

Продолжая эксперимент, мы предприняли профилактические меры для предупреждения анатомических изменений. В процессе эксперимента крысы получали инфекундин и стедирил. У крыс, получавших эстроген-гестагенные препараты, изменения в яичниках не возникали. В то же время после возникновения анатомических изменений эстраген-гестагенные препараты оказывались неэффективными.

Как нами было показано ранее, эстроген-гестагенные препараты эффективны при послеродовом нейро-эндокринном синдроме, т.к. на фоне «возбуждения» гипоталамо-гипофизарной системы целесообразно применение ингибирующих средств (каковыми и являются эстроген-гестагенные препараты) наряду с низкокалорийной диетой, физической активностью, витаминотерапией.

Клинические наблюдения и экспериментальные данные позволили предложить методику профилактики нарушений репродуктивной системы после абортов. Как было сказано выше, после аборта возникает стрессовое состояние с возбуждением гипоталамо-гипофизарной системы и повышенной выработкой стероидных гормонов - глюкоортикоидов и эстрогенов.

Особенно неблагоприятно может повлиять на процессы реабилитации повторный аборт, заболевания, перегрузки и др. в послеабортном периоде. Если стресс после аборта развивается на неблагоприятном фоне, возникают изменения яичников - гипертекоз, текоматоз, могут формироваться поликистозные яичники.

Как было показано в эксперименте, благоприятную роль могут оказать эстроген-гестагенные препараты, снижающие возбудимость гипоталамуса и предупреждающие изменения в яичниках и эндометрии. Следовательно, применение гормональных контрацептивов после аборта преследует 2 цели - предупреждение нежелательной беременности на фоне послеабортного стресса и регуляцию менструальной функции.

Низкодозированные комбинированные контрацептивы (КОК), содержащие прогестагены третьего поколения, благоприятно влияют на уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП, не изменяют гемостаз. К безусловным их преимуществам следует отнести лечебное и профилактическое действие при различных гинекологических заболеваниях.

На фоне приема КОК стабилизируется менструальный цикл, происходит нормализация продолжительности и интенсивности менструальноподобного кровотечения, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии.

Гормональные контрацептивы уменьшают проявление первичной дисминореи и овуляторных болей. Повышение барьерных свойств цервикальной слизи под влиянием прогестогенного компонента позволяет в 2 раза уменьшить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза.

Применение КОК в течение года приводит к снижению риска рака эндометрия на 50%, рака яичников на 60% (это связано с антипрофилиративным влиянием прогестагенов), и в 2-3 раза снижается число доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников благодаря антигонадотропному действию КОК. Применение КОК обусловливает снижение частоты дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними внутриматочных вмешательств (в среднем на 50%).

В настоящее время КОК используют для лечения и профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез. Прием монофазных КОК в течение года (особенно содержащих прогестагены с низкой андроген-ной активностью) уменьшает риск развития мастопатий на 50-75%, протективный эффект усиливается с удлинением времени применения КОК.

Лечебное воздействие КОК обусловлено снижением частоты гиперпластических процессов в молочных железах и их регулирующим влиянием на менструальный цикл. Гормональные контрацептивы обладают антиандро-генным эффектом, так как способствуют подавлению продукции андрогенов в яичниках вследствие ингибиро-вания секреции лютеинизирующего гормона, а также увеличения синтеза гормона, связывающего половые стероиды.

На фоне приема КОК отмечается увеличение плотности костной ткани. Входящие в состав КОК эстрогены стимулируют синтез и сдерживают резорбцию костной ткани, уплотняют кости и обеспечивают профилактику остеопороза. У женщин с врожденными и наследственными заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопения и др.).

КОК считают оптимальным методом контрацепции, поскольку геморрагические проявления заболевания уменьшаются.

Лечебная практика показывает, что после аборта на 1-2 сутки необходимо рекомендовать монофазные КОК в течение 5-6 месяцев.

Так, в реабилитации пациентов после аборта может использоваться препарат Регулон. Регулон является монофазным препаратом, обеспечивающим 100% контрацепцию и обладающим свойством регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, т.к. снижает гонадотропную активность.

Немаловажной особенностью Регулона является противовоспалительное действие и способность содействовать регенерации эндометрия. Все выше перечисленные свойства позволяют рекомендовать препарат для данной группы женщин.

Мы наблюдали 2 группы по 50 женщин, одной из которых на следующий день после аборта был рекомендован Регулон в контрацептивном режиме в течении 6 месяцев.
Основная и контрольная группы сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям. Кровянистые выделения у женщин контрольной группы продолжались от 5 до 10 дней, у 2 из 50 была гематометра, в связи с чем, понадобилось повторное вмешательство для удаления сгустков крови. В основной группе кровянистые выделения закончились в пределах 4-6 дней, гематометры не было. Субфебрильная температура в контрольной группе была у 5 женщин в течение 7-8 дней, в основной группе субфебриальная температура была у одной женщины.

Повышение температуры выше 38 отмечалось у 2 женщин с гематометрой в конторольной группе.

Обострение хронического сальпингоофорита было у 2 больных контрольной группы. В основной группе воспалительных заболеваний органов малого таза не было.

Нарушение менструаций в виде меноррагии и межменструальных кровянистых выделений отмечено у 3 женщин контрольной группы. Этим женщинам проводилось лечение Регулоном в течение 4 месяцев, нарушения менструальной функции ликвидированы.

Как мы указывали выше, ранее нами наблюдались женщины, которым после аборта применялись эстроген-гестагенные препараты (Регулон) в отличие от введения ВМС после аборта.

Было показано, что после использования гормональной контрацепции эндометриоз матки не развивался в отличие от женщин не получавших эстроген-гестагенные препараты и от женщин, которым вводились внутриматочные контрацептивы сразу после аборта. Таким образом, применение Регулона сразу после аборта, снижает число воспалительных осложнений, уменьшает кровянистые выделения, способствует регуляции менструального цикла.


Противопоказания для использования КОК, согласно данным ВОЗ, следующие: беременность, тромбоэмболические заболевания, тромбоз глубоких вен, сосудистые заболевания, артериальная гипертензия (уровень артериального давления 160/100 мм рт.ст. и выше), ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе, осложненный диабет, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез, тяжелые нарушения функции печени, цирроз, острый вирусный гепатит, головные боли с выраженной фокальной неврологической симптоматикой, активное курение (более 10-12 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет.

Для послеабортной реабилитации из всего многообразия КОК можно выделить препарат Регулон. Он монофазный, содержит современные прогестагены и низкие дозы эстрогенов (0,03 мгэтинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела). Биодоступность Регулона (часть препарата, которая после прохождения через печень достигла системного кровотока) высокая, переносимость хорошая, побочных эффектов мало. Согласно нашему опыту, применение Регулона после абортов позволяет снизить число воспалительных осложнений до 1%, уменьшить длительность кровянистых выделений за счет лучшей эпителизации и восстановления слизистой оболочки матки, а также предупредить нарушения менструальной функции. После аборта, наряду с КОК, следует соблюдать низкокалорийную диету, расширять физическую активность, уменьшить гипокинезию, по возможности избегать неблагоприятных экологических влияний.


Опасность послестрессового (послеабортного) периода заключается в развитии нейроэндокринного (метаболического) синдрома и гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Гормональная контрацепция обладает высокой надежностью в отношении предупреждения нежелательной беременности. Гормональные контрацептивы, кроме предупреждения беременности, обладают многосторонним лечебным и профилактическим действием.

С помощью гормональной контрацепции можно предупреждать аборты, а также следующие за ними осложнения в виде нарушений менструального цикла, бесплодия и ряда гинекологических заболеваний.


©Гедеон Рихтер
Правила пользования сайтом Ограничение ответственности